Schlafstörungs-Diagnoseformular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, damit wir Ihre Schlafgewohnheiten und eventuelle Symptome besser einschätzen können.
Vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Wie würden Sie Ihre Schlafqualität insgesamt bewerten?
*
Sehr schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr gut
10
1 is Sehr schlecht, 10 is Sehr gut
Welche der folgenden Schlafprobleme treten bei Ihnen auf? (Mehrfachauswahl möglich)
*
Einschlafschwierigkeiten
Durchschlafstörungen
Frühes Erwachen
Schnarchen
Atemaussetzer im Schlaf
Unruhige Beine
Albträume
Andere
Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich pro Nacht?
*
Wann gehen Sie normalerweise ins Bett?
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Wann stehen Sie normalerweise auf?
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Wie oft fühlen Sie sich tagsüber müde oder schläfrig?
*
Please Select
Nie
Selten
Manchmal
Oft
Sehr oft
Konsumieren Sie regelmäßig Koffein (z. B. Kaffee, Tee, Energydrinks)?
Ja
Nein
Rauchen Sie oder konsumieren Sie Nikotinprodukte?
Ja
Nein
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
Ja
Nein
Haben Sie bekannte chronische Erkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes, Depressionen)?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Falls ja, bitte auflisten.
Möchten Sie uns noch weitere Informationen zu Ihren Schlafproblemen mitteilen?
Absenden
Should be Empty: