Einwilligungsformular zur Alveoloplastie
Bitte lesen Sie die folgenden Informationen sorgfältig durch und bestätigen Sie Ihre Einwilligung zum geplanten zahnärztlichen Eingriff.
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Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse des Patienten
beispiel@beispiel.de
Beschreibung des geplanten Eingriffs: Bei Ihnen soll eine Alveoloplastie (chirurgische Glättung des Kieferknochens) durchgeführt werden. Sie erhalten hierzu folgende Informationen:
Bitte bestätigen Sie, dass Sie über den Ablauf, die Risiken und die möglichen Alternativen zur Alveoloplastie verständlich aufgeklärt wurden.
*
Ja, ich wurde umfassend aufgeklärt.
Nein, ich wünsche weitere Informationen.
Welche Risiken und Komplikationen wurden Ihnen erläutert? (Mehrfachauswahl möglich)
*
Schwellungen und Schmerzen
Blutungen oder Nachblutungen
Infektionen
Nervverletzungen (z.B. Taubheitsgefühl)
Verzögerte Wundheilung
Andere (bitte angeben)
Wurden Ihnen alternative Behandlungsmöglichkeiten erläutert?
*
Ja
Nein
Haben Sie noch offene Fragen zum Eingriff oder wünschen Sie weitere Erläuterungen?
Unterschrift des Patienten / der gesetzlichen Vertretung
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Datum der Einwilligung
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Unterschrift des behandelnden Zahnarztes
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