Meldeformular für Arbeitsunfälle und Verletzungen
Bitte nutzen Sie dieses Formular, um einen Arbeitsunfall oder eine Verletzung am Arbeitsplatz detailliert zu melden. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
Name der verletzten Person
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum der verletzten Person
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Abteilung oder Bereich
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Datum und Uhrzeit des Vorfalls
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls (z. B. Werkstatt, Lager, Büro)
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Bitte beschreiben Sie den Unfallhergang möglichst genau
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Art der Verletzung
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Please Select
Kopfverletzung
Hand- oder Armverletzung
Bein- oder Fußverletzung
Rückenverletzung
Schnittwunde
Verbrennung
Augenverletzung
Andere Verletzung
Welche Sofortmaßnahmen wurden ergriffen?
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Gab es Zeugen? Wenn ja, bitte Namen angeben.
Wurde ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?
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Ja
Nein
Weitere Anmerkungen oder Hinweise
Name der meldenden Person
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Vorname
Nachname
Telefonnummer für Rückfragen
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Datum der Meldung
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
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