Obesitäts-Quiz Umfrage
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand.
Vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Alter
*
Wissen Sie, ob Sie Übergewicht haben?
*
Ja
Nein
Unbekannt
Haben Sie schon einmal medizinische Ratschläge zur Gewichtskontrolle erhalten?
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Wie bewerten Sie Ihre allgemeine Gesundheit?
*
Ausgezeichnet
Gut
Durchschnittlich
Schlecht
Sehr schlecht
Wie häufig sind Sie aktiv?
*
Täglich
Mehrmals pro Woche
Selten
Nie
Haben Sie eine bekannte Erkrankung im Zusammenhang mit Übergewicht?
*
Please Select
Diabetes
Bluthochdruck
Hoher Cholesterinspiegel
Herzkrankheit
Keine
Bitte beschreiben Sie Ihre bisherigen Bemühungen zur Gewichtsregulierung.
Sind Sie aktuell in einem Programm zur Gewichtsreduktion eingeschrieben?
Ja
Nein
Weitere Anmerkungen oder Kommentare
Vorname
Nachname
Should be Empty: