Obesitäts-Quiz Umfrage
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand.
Vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Alter
*
Wissen Sie, ob Sie Ãœbergewicht haben?
*
Ja
Nein
Unbekannt
Haben Sie schon einmal medizinische Ratschläge zur Gewichtskontrolle erhalten?
Ja
Nein
Weiß ich nicht
Wie bewerten Sie Ihre allgemeine Gesundheit?
*
Ausgezeichnet
Gut
Durchschnittlich
Schlecht
Sehr schlecht
Wie häufig sind Sie aktiv?
*
Täglich
Mehrmals pro Woche
Selten
Nie
Haben Sie eine bekannte Erkrankung im Zusammenhang mit Ãœbergewicht?
*
Please Select
Diabetes
Bluthochdruck
Hoher Cholesterinspiegel
Herzkrankheit
Keine
Bitte beschreiben Sie Ihre bisherigen Bemühungen zur Gewichtsregulierung.
Sind Sie aktuell in einem Programm zur Gewichtsreduktion eingeschrieben?
Ja
Nein
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Nachname
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