Gesundheitscheckliste - Umfrage
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, um Ihre Gesundheit zu überprüfen.
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Alter
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Please Select
Unter 20
21-30
31-40
41-50
51-60
Über 60
Haben Sie derzeit Symptome einer Erkrankung?
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Ja
Nein
Unsicher
Besteht bei Ihnen bekannte Allergie?
Pollen
Nahrungsmittel
Medikamente
Sonstiges
Haben Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer erkrankten Person gehabt?
*
Please Select
Ja
Nein
Weiß nicht
Fühlen Sie sich derzeit gesund?
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Ja
Nein
Nicht sicher
Haben Sie in letzter Zeit Reisen unternommen?
Innerhalb Deutschlands
Ausland
Keine Reisen
Wenn ja, bitte geben Sie kurz an, wohin Sie gereist sind und wann.
Ihre Unterschrift zur Bestätigung der Angaben
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