Diabetes-Screening-Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihr persönliches Diabetes-Risiko einzuschätzen. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Datum
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
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Telefonnummer
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Körpergewicht (in kg)
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Körpergröße (in cm)
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Haben Sie Verwandte ersten Grades mit Diabetes?
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Ja
Nein
Unbekannt
Leiden Sie an einer der folgenden Vorerkrankungen?
Bluthochdruck
Erhöhte Cholesterinwerte
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Keine der genannten
Rauchen Sie aktuell?
Ja
Nein
Gelegentlich
Wie häufig treiben Sie sportliche Aktivitäten?
Please Select
Täglich
Mehrmals pro Woche
Selten
Nie
Haben Sie aktuell eines oder mehrere der folgenden Symptome?
Vermehrter Durst
Häufiges Wasserlassen
Unerklärter Gewichtsverlust
Müdigkeit
Keine der genannten
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
Ja
Nein
Falls ja, bitte geben Sie die Medikamente an:
Weitere Anmerkungen oder Informationen
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