Kita Medizinisches Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, damit wir Ihr Kind im Notfall bestmöglich betreuen können.
Name des Kindes
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum des Kindes
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 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Gruppe oder Klasse
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Name der Eltern/Erziehungsberechtigten
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Vorname
Nachname
Telefonnummer der Eltern/Erziehungsberechtigten
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Notfallkontakt (Name und Telefonnummer)
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Hausarzt (Name und Telefonnummer)
Bekannte Allergien
Chronische Erkrankungen oder gesundheitliche Besonderheiten
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
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Ja
Nein
Falls ja, bitte geben Sie Name, Dosierung und Zeitpunkt der Medikamentengabe an
Erlaubnis zur Medikamentengabe durch das Kita-Personal
*
Ja, ich erteile die Erlaubnis
Nein, ich erteile keine Erlaubnis
Impfstatus (z. B. Masern, Mumps, Röteln, Tetanus)
Weitere Hinweise oder besondere Bedürfnisse
Ort, Datum
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Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten
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Absenden
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