Kita Medizinisches Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, damit wir Ihr Kind im Notfall bestmöglich betreuen können.
Name des Kindes
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum des Kindes
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Gruppe oder Klasse
*
Name der Eltern/Erziehungsberechtigten
*
Vorname
Nachname
Telefonnummer der Eltern/Erziehungsberechtigten
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Notfallkontakt (Name und Telefonnummer)
*
Hausarzt (Name und Telefonnummer)
Bekannte Allergien
Chronische Erkrankungen oder gesundheitliche Besonderheiten
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
*
Ja
Nein
Falls ja, bitte geben Sie Name, Dosierung und Zeitpunkt der Medikamentengabe an
Erlaubnis zur Medikamentengabe durch das Kita-Personal
*
Ja, ich erteile die Erlaubnis
Nein, ich erteile keine Erlaubnis
Impfstatus (z. B. Masern, Mumps, Röteln, Tetanus)
Weitere Hinweise oder besondere Bedürfnisse
Ort, Datum
*
Unterschrift der Eltern/Erziehungsberechtigten
*
Absenden
Absenden
Should be Empty: