• TB-Hauttest Fragebogen

    Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, um die Durchführung des Tuberkulose-Hauttests optimal zu unterstützen.
  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Kontakt zu einer Person mit Tuberkulose?*
  • Hatten Sie jemals einen positiven Tuberkulose-Test (Hauttest oder Bluttest)?*
  • Haben Sie Symptome wie anhaltenden Husten, Nachtschweiß, unerklärten Gewichtsverlust oder Fieber?*
  • Sind Sie gegen Tuberkulose (BCG) geimpft?
  • Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung (z. B. Diabetes, HIV, Nierenerkrankungen)?
  • Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
  • Sind Sie schwanger?
  • Datum des TB-Hauttests*
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