Verletzungsfragebogen
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, um alle relevanten Informationen zu einem Verletzungsfall zu dokumentieren.
Vollständiger Name der verletzten Person
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Telefonnummer für Rückfragen
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Datum und Uhrzeit des Vorfalls
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
*
Bitte beschreiben Sie den Unfallhergang
*
Art der Verletzung
*
Schnittwunde
Prellung
Verstauchung
Verbrennung
Bruch
Andere
Betroffene Körperteile
*
Kopf
Arm/Hand
Bein/Fuß
Rumpf
Andere
Gab es Zeugen?
*
Ja
Nein
Name(n) der Zeugen (falls vorhanden)
Welche Erste-Hilfe-Maßnahmen wurden ergriffen?
Name der Ersthelfer (falls bekannt)
Wurde die Verletzung einem Vorgesetzten gemeldet?
*
Ja
Nein
Weitere Anmerkungen
Unterschrift der meldenden Person
*
Absenden
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