Dichtsitzprüfung Atemschutzmaske Formular
Formular zur Dokumentation der Dichtsitzprüfung von partikelfiltrierenden Halbmasken (z. B. FFP2/FFP3) gemäß Arbeitsschutzanforderungen.
Name des Mitarbeiters
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Vorname
Nachname
Abteilung / Bereich
*
Name des Prüfers
*
Vorname
Nachname
Datum der Dichtsitzprüfung
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 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Typ/Modell der Maske
*
Größe der Maske
*
Please Select
Klein
Mittel
Groß
Art der Dichtsitzprüfung
*
Qualitativ (z. B. Bitrex/Saccharin)
Quantitativ (z. B. Partikelmessung)
Bartwuchs vorhanden?
*
Ja
Nein
Brille/Schutzbrille getragen?
*
Ja
Nein
Ergebnis der Dichtsitzprüfung
*
Bestanden
Nicht bestanden
Bemerkungen / Auffälligkeiten
Der Mitarbeiter wurde über die richtige Handhabung und das Anlegen der Maske unterwiesen.
*
Bestätigung durch Ankreuzen
Unterschrift des Mitarbeiters
*
Unterschrift des Prüfers
*
Absenden
Absenden
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