Tägliche Symptom-Checkliste
Bitte füllen Sie diese Checkliste täglich zur Erfassung Ihres Gesundheitszustandes aus. Alle Angaben bleiben vertraulich.
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Datum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Körpertemperatur (in °C)
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Haben Sie Husten?
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Ja
Nein
Haben Sie Halsschmerzen?
*
Ja
Nein
Haben Sie Kopfschmerzen?
*
Ja
Nein
Fühlen Sie sich ungewöhnlich müde?
*
Ja
Nein
Haben Sie Kurzatmigkeit?
*
Ja
Nein
Haben Sie einen Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns bemerkt?
*
Ja
Nein
Haben Sie Magen-Darm-Beschwerden (z.B. Durchfall, Übelkeit)?
*
Ja
Nein
Weitere Symptome (bitte beschreiben)
Zusätzliche Bemerkungen
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