• Patienten-Screening-Fragebogen

    Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus, damit wir Ihre Gesundheit optimal beurteilen können.
  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Haben Sie Vorerkrankungen?*
  • Sind Allergien bekannt?*
  • Bestehen Risikofaktoren?
  • Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu Personen mit ansteckenden Krankheiten?*
  • Waren Sie in den letzten 14 Tagen im Ausland?*
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