Schmerzbewertungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um Ihren aktuellen Schmerzstatus umfassend zu dokumentieren. Ihre Angaben helfen uns, die bestmögliche Behandlung zu gewährleisten.
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Datum der Schmerzerfassung
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Wo empfinden Sie Schmerzen?
*
Wie würden Sie die Schmerzintensität einschätzen? (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz)
*
Kein Schmerz
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Stärkster Schmerz
10
0 is Kein Schmerz, 10 is Stärkster Schmerz
Wie würden Sie den Schmerz beschreiben?
*
Stechend
Brennend
Dumpf
Ziehend
Pochend
Klopfend
Andere
Seit wann bestehen die Schmerzen?
*
Wie häufig treten die Schmerzen auf?
*
Please Select
Ständig
Mehrmals täglich
Täglich
Wöchentlich
Gelegentlich
Selten
Was verschlimmert oder lindert die Schmerzen?
Beeinträchtigen die Schmerzen Ihren Alltag?
*
Ja
Nein
Welche Medikamente oder Maßnahmen nehmen Sie aktuell gegen die Schmerzen ein?
Gab es frühere Behandlungen oder Therapien?
*
Ja
Nein
Zusätzliche Anmerkungen
Absenden
Should be Empty: