Patienten-Medizinische Vorgeschichte Formular
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Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? (z. B. Diabetes, Bluthochdruck)
Sind Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Bitte geben Sie Name und Dosierung an.
Hatten Sie frühere Operationen oder Krankenhausaufenthalte? Wenn ja, bitte Details angeben.
Gibt es relevante Erkrankungen in Ihrer Familie? (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebs)
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Ehemals
Konsumieren Sie Alkohol?
Nie
Gelegentlich
Regelmäßig
Sind Sie schwanger? (nur bei Frauen auszufüllen)
Ja
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