SAA Microneedling Einverständnisformular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihre Einwilligung zur SAA Microneedling-Behandlung zu bestätigen.
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beispiel@beispiel.de
Haben Sie bekannte Allergien?
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Ja
Nein
Leiden Sie an chronischen Hauterkrankungen oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Neurodermitis
Psoriasis
Akne
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Andere
Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
Ja
Nein
Ich bestätige, dass ich umfassend über die Risiken und den Ablauf der SAA Microneedling-Behandlung informiert wurde.
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Ja, ich habe die Informationen erhalten und verstanden.
Ich erkläre mich freiwillig mit der Durchführung der SAA Microneedling-Behandlung einverstanden.
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Ja, ich stimme zu.
Ich weiß, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.
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Ja, das ist mir bewusst.
Datum
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Datum
Unterschrift der Kundin/des Kunden
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