Ernährungsfragebogen für Nachtsicht-Operationen
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus, um Ihre Ernährung und gesundheitlichen Voraussetzungen für Einsätze mit Nachtsichtgeräten zu erfassen.
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Funktion/Position im Team
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Art der Nachtsicht-Operation
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Please Select
Militärischer Einsatz
Polizeilicher Einsatz
Zivile Anwendung
Sicherheitsdienst
Sonstiges
Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie täglich zu sich?
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Welche Ernährungsform treffen auf Sie zu?
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Keine besondere
Vegetarisch
Vegan
Laktosefrei
Glutenfrei
Sonstige
Leiden Sie an Allergien oder Unverträglichkeiten? Wenn ja, bitte angeben.
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Nehmen Sie regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel ein? Bitte auflisten.
Haben Sie bekannte gesundheitliche Einschränkungen (z.B. Diabetes, Bluthochdruck, Augenerkrankungen)?
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Wie würden Sie Ihr aktuelles Schlafverhalten beschreiben?
Was motiviert Sie zur Teilnahme an Nachtsicht-Operationen?
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben.
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