Trauerbewältigungsfragebogen
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen ehrlich, um Ihre aktuelle Trauersituation besser einschätzen zu können. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
Ihr vollständiger Name
*
Vorname
Nachname
Ihr Alter
*
Ihr Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Möchte ich nicht angeben
Wann haben Sie Ihren Verlust erlebt?
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Wen haben Sie verloren?
*
Please Select
Elternteil
Partner/Partnerin
Kind
Freund/Freundin
Andere
Wie stark empfinden Sie aktuell Ihre Trauer?
*
Sehr gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Sehr gering, 10 is Sehr stark
Welche Symptome erleben Sie im Zusammenhang mit Ihrer Trauer? (Mehrfachauswahl möglich)
Schlaflosigkeit
Appetitlosigkeit
Konzentrationsprobleme
Antriebslosigkeit
Traurigkeit
Reizbarkeit
Andere
Wie sehr beeinträchtigt die Trauer Ihren Alltag?
*
Gar nicht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Gar nicht, 10 is Sehr stark
Haben Sie Unterstützung durch Familie, Freunde oder professionelle Hilfe?
*
Ja, ausreichend
Ja, teilweise
Nein
Welche Strategien helfen Ihnen im Umgang mit Ihrer Trauer?
Möchten Sie noch etwas zu Ihrer Trauer oder Ihren Bedürfnissen mitteilen?
Benötigen Sie weitere Unterstützung oder Beratung?
*
Ja
Nein
Wie können wir Sie bei Bedarf kontaktieren? (E-Mail oder Telefonnummer)
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