Berichtsbogen zur Haar- und Kopfhautverjüngung
Bitte füllen Sie diesen Berichtsbogen sorgfältig aus, damit wir Ihre Haar- und Kopfhautgesundheit optimal beurteilen und eine individuelle Empfehlung erstellen können.
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Format: (000) 000-0000.
Haben Sie aktuell Beschwerden an Haar oder Kopfhaut?
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Haarausfall
Juckreiz
Schuppen
Rötungen
Keine Beschwerden
Andere
Welche Behandlungen haben Sie bisher erhalten?
Kopfhautmassage
Mesotherapie
PRP
Lasertherapie
Keine
Andere
Welche Pflegeprodukte verwenden Sie aktuell?
Rauchen oder regelmäßiger Alkoholkonsum?
Ja
Nein
Haben Sie bekannte Allergien oder chronische Erkrankungen?
Wie würden Sie den aktuellen Zustand Ihrer Haare und Kopfhaut beschreiben?
Empfehlungen und weitere Bemerkungen (auszufüllen durch die Fachkraft)
Unterschrift
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