Meldung eines Medikationsvorfalls Formular
Bitte nutzen Sie dieses Formular zur strukturierten Erfassung und Meldung von Medikationsfehlern in Ihrer Einrichtung. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.
Datum des Vorfalls
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Uhrzeit des Vorfalls
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Name der meldenden Person
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Vorname
Nachname
Abteilung/Station
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Name des betroffenen Patienten
Vorname
Nachname
Beschreibung des Vorfalls
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Beteiligtes Medikament (Name, Dosierung, Verabreichungsweg)
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Art des Fehlers
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Falsches Medikament
Falsche Dosierung
Falscher Patient
Falscher Zeitpunkt
Falsche Applikationsform
Andere
Vermutete Ursache des Vorfalls
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Folgen für den Patienten
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Eingeleitete Sofortmaßnahmen
Vorschläge zur Vermeidung ähnlicher Vorfälle
Unterschrift der meldenden Person
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