Bewertungsformular für Elektromobilitätshilfen
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus, damit die Notwendigkeit und Eignung einer Elektromobilitätshilfe fachgerecht beurteilt werden kann.
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Medizinische Diagnose (bitte genaue Bezeichnung und ICD-Code, falls bekannt)
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Aktueller Mobilitätsstatus (z. B. Gehhilfen, Rollstuhl, Gehstrecke ohne Unterstützung)
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Bisher eingesetzte Hilfsmittel
Manueller Rollstuhl
Gehstock
Rollator
Keins
Andere
Wohnsituation
Wohnung mit Aufzug
Wohnung ohne Aufzug
Einfamilienhaus
Pflegeeinrichtung
Andere
Begründung für die Notwendigkeit einer Elektromobilitätshilfe
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Empfehlung des behandelnden Fachpersonals
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Name und Funktion des ausfüllenden Fachpersonals
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Datum der Ausstellung
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Unterschrift des Fachpersonals
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