Beinaheunfall-Meldungsformular
Bitte erfassen Sie einen Beinaheunfall für die interne Auswertung und Nachverfolgung im Betrieb.
Vorfallsangaben
Art des Beinaheunfalls
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Please Select
Sturz
Beinahe-Kollision
Werkzeug-/Materialabwurf
Elektrische Gefährdung
Austreten von Stoffen
Quetsch-/Schergefahr
Sonstiges
Datum des Vorfalls
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Genauer Ort des Vorfalls
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Betroffener Bereich oder Arbeitsbereich
*
Kurze Beschreibung des Vorfalls
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Bestand eine Gefahrensituation?
*
Ja
Nein
Personen und Beobachtungen
Name der meldenden Person
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Kontaktrückruf oder dienstliche Zuordnung
Waren weitere Personen beteiligt?
*
Ja
Nein
Namen oder Rollen von Zeugen
Beschreibung der Augenzeugenbeobachtungen
Ursachen, Maßnahmen und Nachverfolgung
Vermutete Ursache(n) des Beinaheunfalls
*
Menschliches Verhalten
Technischer Defekt
Organisatorische Abläufe
Unzureichende Unterweisung
Unklare Kennzeichnung
Umgebungsbedingungen
Andere
Unmittelbar ergriffene Sofortmaßnahmen
*
Vorgeschlagene weitere Maßnahmen zur Vermeidung eines erneuten Vorfalls
*
Wurde der Vorfall gemeldet oder weitergeleitet?
*
Ja
Nein
An wen intern gemeldet wurde
Zusätzliche Hinweise oder Anhänge
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