• Rollstuhlverordnung Formular

    Erfassen Sie alle Angaben, die für die fachliche Prüfung und Bearbeitung einer Rollstuhlversorgung in Deutschland benötigt werden.

  • Angaben zur betroffenen Person

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Derzeitige Mobilitätssituation*

  • Ärztliche und fachliche Verordnung

  • Datum der Verordnung*
     - -
  • Besondere orthopädische oder funktionale Anforderungen
  • Gewünschter Lieferzeitraum
     - -

  • Rollstuhltyp und Ausstattung

  • Gewünschter Rollstuhltyp*
  • Gewünschte Ausstattung*
  • Zusätzliche Komfort- oder Sicherheitsmerkmale

  • Maße, Anpassung und Funktion

  • Transferfähigkeit
  • Selbstständige Fortbewegung

  • Einsatzort und Nutzungsumgebung

  • Hauptsächlicher Einsatzort*
  • Umgebungsbedingungen vor Ort
  • Transport im Fahrzeug erforderlich
  • Lagerung des Rollstuhls
  • Besondere Anforderungen an das Fahrverhalten

  • Besondere Bedürfnisse und Zusatzangaben

  • Zusätzliche Unterstützungsbedarfe
  • Begleitperson erforderlich*

  • Genehmigung, Kontakt und Rückmeldung

  • Bevorzugte Rückrufart*
  • Einwilligung zur Kontaktaufnahme*
  • Wunsch nach Terminabstimmung
  • Upload a File
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