Zahnärztliche Termin-Checkliste
Bitte füllen Sie die Angaben zur Vorbereitung Ihres Zahnarzttermins vollständig aus.
Allgemeine Angaben
Vollständiger Name
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First Name
Middle Name
Last Name
Geburtsdatum
-
Month
-
Day
Year
Date
Telefonnummer
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
example@example.com
Gewünschtes Termindatum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Gewünschte Uhrzeit oder Zeitfenster
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Bevorzugte Kontaktart
*
Telefon
E-Mail
SMS
Andere
Zahnärztliche Vorgeschichte und aktueller Bedarf
Hauptanliegen oder Beschwerden
*
Schmerzgrad
*
Kein Schmerz
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Betroffene Region im Mund
Please Select
Oberkiefer
Unterkiefer
Vorne
Hinten
Mehrere Bereiche
Unklar
Andere
Frühere zahnärztliche Behandlungen
Füllungen
Wurzelbehandlung
Zahnreinigung
Zahnersatz
Zahnextraktion
Kieferorthopädische Behandlung
Andere
Bekannte Empfindlichkeiten oder Unverträglichkeiten im Zusammenhang mit der Behandlung
Art des Termins
*
Kontrolle
Schmerzbehandlung
Reinigung
Andere Behandlung
Terminvorbereitung und organisatorische Angaben
Welche Unterlagen bringen Sie zum Termin mit?
*
Versichertenkarte
Vorbefunde/Röntgenbilder
Medikamentenliste
Überweisung/Arztbrief
Keine Unterlagen
Andere
Besondere Hinweise für die Praxis
Termin bestätigen?
*
Ja
Nein
Besteht Begleitbedarf?
*
Nein
Ja, Begleitperson vorhanden
Ja, Unterstützung erforderlich
Noch unklar
Einwilligung zur Kontaktaufnahme für Rückfragen
*
Telefon
E-Mail
SMS
Keine Kontaktaufnahme gewünscht
Absenden
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