Mitarbeitervorfall-Formular
Formular zur internen Meldung und Dokumentation eines Vorfalls durch Mitarbeitende.
Vorfallsangaben
Art des Vorfalls
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Please Select
Unfall
Beinaheunfall
Sachschaden
Verletzung
Brand
Sicherheitsvorfall
Sonstiges
Datum des Vorfalls
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
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Betroffener Bereich / Abteilung
Kurze Beschreibung des Vorfalls
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Unmittelbare Folgen des Vorfalls
Beteiligte und Zeugenaussagen
Name der meldenden Person
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Funktion der meldenden Person
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Betroffene Person(en)
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Zeugen vorhanden
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Ja
Nein
Namen der Zeugen
Kontaktmöglichkeit für Rückfragen
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Maßnahmen und Meldung
Sofort eingeleitete Maßnahmen
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Weitere erforderliche Maßnahmen
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An wen der Vorfall bereits gemeldet wurde
Gewünschte Rückmeldung / nächster Schritt
Please Select
Keine weitere Maßnahme erforderlich
Rückmeldung der Führungskraft
Prüfung durch Personalabteilung
Rücksprache mit Arbeitssicherheit
Weiterleitung an andere Stelle
Sonstiges
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
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Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig sind.
Hinweis zur Vertraulichkeit
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