Einwilligungsformular für Elektrolyse
Bitte füllen Sie dieses Formular vor der Behandlung vollständig auf Deutsch aus. Es dient der Aufklärung, der Einwilligung und der sicheren Vorbereitung auf die Elektrolyse.
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Land
Behandlungsinformationen und Gesundheitsangaben
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Oberlippe
Kinn
Wangen
Achseln
Bikinizone
Bauch
Brust
Rücken
Arme
Beine
Andere
Bisherige Erfahrungen mit Elektrolyse
*
Keine
Ja, einmalig
Ja, mehrfach
Nicht sicher
Bekannte Hautempfindlichkeiten
Sehr empfindliche Haut
Neigung zu Rötungen
Neigung zu Schwellungen
Neigung zu Narbenbildung
Empfindlich auf Wärme
Empfindlich auf Reibung
Keine bekannt
Andere
Aktuelle Hauterkrankungen oder Hautreizungen
Akne
Ekzem/Neurodermitis
Psoriasis
Hautinfektion
Offene Stellen
Sonnenbrand
Aktuelle Reizung
Keine bekannt
Andere
Allergien oder Unverträglichkeiten
Lokalanästhetika
Desinfektionsmittel
Metalle
Kosmetika
Latex
Klebstoffe
Pflegeprodukte
Keine bekannt
Andere
Hautrelevante Medikamente oder Hinweise auf Schwangerschaft/Stillzeit
Retinoide
Antibiotika
Kortisonpräparate
Blutverdünnende Medikamente
Hormonelle Behandlung
Schwangerschaft
Stillzeit
Keine davon
Andere
Aufklärung und Einwilligung
Ich bestätige, dass ich die Behandlungsbeschreibung gelesen und verstanden habe
*
Ja
Ich wurde über mögliche Schmerzen, Reizungen, Rötungen, Schwellungen, Pigmentveränderungen oder Narbenbildung aufgeklärt
*
Ja
Ich konnte Fragen stellen und habe die Nachsorgehinweise erhalten
*
Ja
Besondere Hinweise oder Vorbehalte
Bestätigung und Unterschrift
Ort
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Monat
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Datum
Unterschrift
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