Anamnesebogen für Patientinnen und Patienten
Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus, damit wir Sie bestmöglich medizinisch betreuen können.
Vorname und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Telefonnummer für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Bestehende Beschwerden oder aktuelle Symptome
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Bekannte chronische Erkrankungen
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Allergien (z.B. Medikamente, Nahrungsmittel, Pollen)
Aktuell eingenommene Medikamente (inkl. Dosierung, falls bekannt)
Bisherige Operationen oder Krankenhausaufenthalte
Erkrankungen in der Familie (z.B. Herzkrankheiten, Diabetes, Krebs)
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Gelegentlich
Konsumieren Sie Alkohol?
Ja
Nein
Gelegentlich
Impfstatus (z.B. Tetanus, COVID-19, Grippe)
Sind Sie schwanger oder besteht eine Schwangerschaft?
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Notfallkontakt (Name, Beziehung, Telefonnummer)
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