Schadensbewertungsformular
Erfassen Sie einen Schadensfall strukturiert, damit er dokumentiert, bewertet und an die zuständigen Stellen weitergegeben werden kann.
Schadensfallangaben
Datum des Schadensfalls
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Schadensfalls
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Schadensfalls
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Art des Schadens
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Please Select
Wasserschaden
Brandschaden
Sturmschaden
Einbruch/Diebstahl
Elektrischer Schaden
Transportschaden
Glasbruch
Streifschaden
Sonstiges
Betroffene Objekt- oder Bereichsangabe
*
Kurze Beschreibung des Hergangs
*
Unmittelbare Ursache des Schadens
Please Select
Unbekannt
Technischer Defekt
Witterungseinfluss
Menschliches Versehen
Vandalismus
Materialermüdung
Fremdeinwirkung
Sonstiges
Geschätzte Schadenshöhe
Ist der Bereich aktuell gefährdet oder gesperrt?
*
Ja
Nein
Wurden sofortige Maßnahmen ergriffen?
*
Ja
Nein
Betroffene Person und Meldung
Name der meldenden Person
*
Vorname
Nachname
Funktion oder Beziehung zum Schaden
*
Please Select
Betroffene Person
Meldende Person
Vorgesetzte/r
Kolleg/in
Sachbearbeitung
Sonstige
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Unternehmen oder Organisation
Interne Vorgangsnummer
Bevorzugte Rückmeldung
*
Please Select
E-Mail
Telefon
Beides
Keine Rückmeldung erforderlich
Schadenserfassung vor Ort
Betroffene Gegenstände oder Bereiche
*
Gebäude
Maschinen/Anlagen
Möbel/Einrichtung
IT-/Büroausstattung
Fahrzeuge
Lager/Waren
Außenbereich
Sonstiges
Sichtbare Schäden
*
Risse
Brüche
Verformungen
Verschmutzung
Feuchtigkeit/Wasserschaden
Brandspuren
Verfärbungen
Funktionsausfall
Sonstiges
Beeinträchtigung des Betriebs
*
Please Select
Keine
Geringfügig
Teilweise
Erheblich
Vollständig
Noch nicht beurteilbar
Sofort erforderliche Sicherungsmaßnahmen
Bereich absperren
Strom abschalten
Wasserzufuhr stoppen
Gefährdete Gegenstände sichern
Notbetrieb einleiten
Fachfirma hinzuziehen
Dokumentation fortsetzen
Sonstiges
Vorhandene Zeugen oder Beobachtungen
Fotos oder Anhänge hochladen
Datei hochladen
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of
Zusätzliche Bemerkungen
Prüfung und Weitergabe
Dringlichkeit
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Please Select
Niedrig
Mittel
Hoch
Sehr hoch
Gewünschte nächste Maßnahme
*
Please Select
Weiterleitung zur Fachabteilung
Vor-Ort-Prüfung veranlassen
Rückfrage an die meldende Person
Schaden direkt bearbeiten
Sonstiges
Zuständige interne Stelle
Weitergabe der Angaben an zuständige Stellen genehmigt
*
Ja
Nein
Einverständnis zur Nutzung der Angaben für die Schadensbearbeitung
*
Ja
Nein
Abschließende Bestätigung
*
Die Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig
Senden
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