Krankenhausverlegungsformular
Bitte geben Sie die Angaben vollständig an, damit die Verlegung organisiert und die medizinische Übergabe vorbereitet werden kann.
Patienten- und Verlegungsangaben
Vollständiger Name
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Aktuelle Station oder Abteilung
*
Aktuelles Krankenhaus
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Aufnehmende Einrichtung
*
Geplanter Verlegungszeitpunkt
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Verlegungsgrund
*
Please Select
Weiterbehandlung
Spezialisierte Versorgung
Kapazitätsgründe
Patientenwunsch
Entlassungsplanung
Andere
Dringlichkeitsstufe
*
Please Select
Hoch
Mittel
Niedrig
Besondere Hinweise zur Verlegung
Medizinische Informationen
Aktuelle Diagnose oder Hauptgrund der Behandlung
*
Wichtige Begleiterkrankungen
Bewegungsfähigkeit / Mobilitätsstatus
*
Please Select
Selbstständig mobil
Teilweise mobil mit Hilfe
Rollstuhlpflichtig
Bettlägerig
Unbekannt
Andere
Erforderliche Überwachungs- oder Unterstützungsmaßnahmen
Notwendige medizinische Begleitung während des Transports
*
Please Select
Keine medizinische Begleitung erforderlich
Pflegefachkraft
Ärztliche Begleitung
Rettungsdienst
Andere
Relevante Vorsichtsmaßnahmen
Bekannte Allergien
Besondere medizinische Hinweise
Transport- und Übergabeorganisation
Gewünschte Transportart
*
Rettungswagen
Krankentransport
Patiententransportfahrzeug
Liegendtransport
Sitzendtransport
Hubschrauber
Sonstiges
Benötigte Transportmittel / Ausstattung
Trage
Rollstuhl
Monitoring
Sauerstoff
Infusionsträger
Speziallagerung
Barrierefreier Transport
Sonstiges
Abholort
*
Zielort
*
Bevorzugte Kontaktperson für Rückfragen
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Dienstliche Kontaktmöglichkeit
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Voraussichtliche Abfahrtszeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Erwartete Ankunftszeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Übergabehinweise / Abstimmungen
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