Pflegekraft-Bedarfserhebungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit der Betreuungsbedarf und die passende Unterstützung für die Pflegeperson eingeschätzt werden können.
Angaben zur Betreuung
Name der anfragenden Person
*
Vorname
Nachname
Beziehung zur betreuten Person
*
Art der Betreuung
*
Please Select
Grundpflege
Alltagsbegleitung
Haushaltsunterstützung
Nachtbetreuung
Stundenweise Betreuung
Rund-um-die-Uhr-Betreuung
Andere
Gewünschter Betreuungsbeginn
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Umfang der Betreuung
*
Please Select
Einmalig
Täglich
Mehrmals pro Woche
Wöchentlich
Nach Bedarf
Andere
Ort der Betreuung
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Pflegebedarf und tägliche Unterstützung
Hilfe bei der Körperpflege
*
Keine
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Nur Anleitung/Erinnerung
Andere
Hilfe beim Ankleiden und Ausziehen
*
Keine
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Nur Anleitung/Erinnerung
Andere
Unterstützung bei Essen und Trinken
*
Keine
Gelegentlich
Täglich
Mehrmals täglich
Nur Anreichen
Andere
Erforderliche Unterstützungsbereiche
*
Mobilität
Begleitung außer Haus
Medikamentenerinnerung
Haushaltshilfe
Aufsicht am Tag
Aufsicht in der Nacht
Andere
Mobilitätsbedarf
*
selbstständig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
vollständige Unterstützung
10
1 is selbstständig, 10 is vollständige Unterstützung
Besondere Routinen oder Einschränkungen
Wie häufig wird Unterstützung benötigt?
*
Tagsüber gelegentlich
Tagsüber regelmäßig
Rund um die Uhr
Vor allem nachts
Wechselnd
Andere
Erfahrungen und Qualifikationen der Betreuungsperson
Bisherige Betreuungserfahrung
*
Keine
Bei älteren Personen
Bei hilfebedürftigen Personen
Bei Kindern
Bei Personen mit Demenz
In der häuslichen Betreuung
Andere
Beschreiben Sie Ihre bisherigen Betreuungsaufgaben
Vorhandene Schulungen oder Qualifikationen
Grundpflege
Erste Hilfe
Demenz-Begleitung
Hauswirtschaftliche Unterstützung
Mobilisation und Transfer
Palliativbegleitung
Sprachkurs abgeschlossen
Andere
Sprachkenntnisse
Deutsch
Englisch
Polnisch
Rumänisch
Türkisch
Russisch
Arabisch
Andere
Wochenverfügbarkeit und Einsatzzeiten
*
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Tagsüber
Abends
Nachts
Bereitschaft für Teilzeit oder Vollzeit
*
Teilzeit
Vollzeit
Flexibel
Nach Absprache
Gewünschte Aufgabenbereiche
Grundpflege
Begleitung im Alltag
Hauswirtschaft
Einkäufe
Zubereitung von Mahlzeiten
Mobilisation
Gesellschaft leisten
Spaziergänge
Nachtbereitschaft
Wochenenddienste
Andere
Rahmenbedingungen und besondere Hinweise
Haustiere im Haushalt
Keine
Hund
Katze
Vögel
Kleintiere
Sonstige
Barrieren oder besondere Zugänge
Treppen
Kein Aufzug
Schmale Türen
Stufen am Eingang
Mehrere Etagen
Sonstige
Benötigte Mobilitätshilfen
Rollator
Rollstuhl
Gehstock
Treppenlift
Transferhilfe
Sonstige
Gewünschte Tätigkeitszeiten
Reisebereitschaft innerhalb der Region
Nicht erforderlich
Innerhalb der Stadt
Im Umland
Bis 50 km
Nach Absprache
Sonstige
Kommunikationspräferenz
Persönlich
Telefonisch
Per E-Mail
Per Messenger
Nach Absprache
Kulturelle oder religiöse Rücksichtnahmen
Keine besonderen Wünsche
Speisevorgaben
Gebetszeiten beachten
Geschlechterpräferenz
Sprachliche Rücksichtnahme
Sonstige
Weitere Hinweise für die Vermittlung
Einwilligung und Abschluss
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
*
Ich bestätige, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht wurden.
Einverständnis zur Kontaktaufnahme
*
Telefon
E-Mail
SMS
WhatsApp
Keine Kontaktaufnahme
Rückfragen (optional)
Abschließende Notiz
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