Ambulanz-Beschwerdeformular
Formular zur Meldung von Beschwerden über einen Rettungsdiensteinsatz in Deutschland. Bitte alle bekannten Angaben zum Vorfall, zum Einsatz und zur gewünschten Rückmeldung eintragen.
Beschwerdeführende Person
Vorname
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Nachname
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Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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example@example.com
Beziehung zur betroffenen Person
Please Select
Selbst betroffen
Angehörige*r
Betreuer*in
Bevollmächtigte*r
Sonstige
Angaben zum Vorfall
Datum des Vorfalls
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Uhrzeit des Vorfalls
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
*
Stadt oder Gemeinde
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Kurze Beschreibung des Einsatzortes
Betroffene Person oder betroffener Fall
Angaben zum Rettungsdiensteinsatz
Art des Einsatzes
*
Notfallrettung
Krankentransport
Intensivtransport
Sonstiger Einsatz
Unbekannt
Name des Rettungsdienstes oder der zuständigen Stelle
*
Kennzeichen oder Fahrzeugnummer des Fahrzeugs (falls bekannt)
Beteiligtes Personal oder Dienstschicht (freie Angabe ohne personenbezogene sensible Daten)
Weitere beteiligte Stellen
Polizei
Krankenhaus
Weitere Rettungsstelle
Sonstige Stelle
Keine weiteren Stellen bekannt
Beschwerdeinhalt und Auswirkungen
Detaillierte Schilderung der Beschwerde
*
Art der Beschwerde
*
Please Select
Kommunikation
Verzögerung
Behandlungsablauf
Verhalten des Personals
Ausstattung/Organisation
Abrechnung
Sonstiges
Auswirkungen auf Gesundheit, Sicherheit oder Behandlung
*
Gewünschte Lösung oder Erwartung
*
Einschätzung der Dringlichkeit
Niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Niedrig, 10 is Sehr hoch
Zeugen und Nachweise
Zeugenangaben
Sind Nachweise vorhanden?
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Ja
Nein
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Rückmeldung und Einreichung
Bevorzugte Rückmeldemethode
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Telefon
E-Mail
Schriftliche Antwort
Bevorzugte Rückrufzeiten
Einverständnis zur Kontaktaufnahme im Rahmen der Bearbeitung
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Telefonisch
Per E-Mail
Per Post
Zusätzliche Hinweise
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