• Grippeimpfungs-Einwilligungsformular

    Deutschsprachiges Formular zur Einwilligung, Aufklärung und Organisation einer Grippeimpfung. Alle Angaben dienen der Durchführung und Dokumentation der Impfung.

  • Persönliche Angaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Impfbezogene Angaben

  • Gewünschter Impfzeitraum oder Terminwunsch
  • Ist dies Ihre erste Grippeimpfung in dieser Saison?*
  • Haben Sie in dieser Saison bereits eine Grippeimpfung erhalten?*
  • Bekannte Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffs
  • Frühere starke Reaktionen auf Impfungen*
  • Besteht aktuell eine akute Erkrankung oder Fieber?*
  • Schwangerschaft oder Stillzeit
  • Chronische Erkrankungen oder Risikofaktoren

  • Einwilligung und Aufklärung

  • Organisation und Abschluss

  • Gewünschte Kontaktmethode für Rückfragen
  • Datum der Einwilligung*
     - -
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