Remedial Massage Aufnahmeformular
Bitte geben Sie Ihre Angaben zur Massagebehandlung, zu Beschwerden, Behandlungswünschen und zur Terminplanung vollständig auf Deutsch ein.
Angaben zur Person
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
 -
Tag
Jahr
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Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Bevorzugte Anrede
Frau
Herr
Divers
Keine Angabe
Gesundheits- und Behandlungsanamnese
Aktuelle Beschwerden
*
Seit wann bestehen die Beschwerden?
*
Bestehen bekannte gesundheitliche Einschränkungen?
*
Ja
Nein
Gab es kürzlich Operationen oder Verletzungen?
*
Ja
Nein
Besteht aktuell eine Schwangerschaft?
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Regelmäßig eingenommene Medikamente
Schmerzempfindlichkeit
*
Gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Gering, 10 is Sehr hoch
Bekannte Unverträglichkeiten oder allergische Reaktionen
Behandlungswünsche und Zielsetzung
Gewünschte Behandlungsbereiche am Körper
*
Nacken
Schultern
Rücken
Lendenbereich
Arme
Beine
Füße
Gesicht
Bauch
Ganzkörper
Andere
Bevorzugte Druckstärke
*
Sanft
Mittel
Kräftig
Sehr kräftig
Gewünschte Intensität
*
Sehr leicht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr intensiv
10
1 is Sehr leicht, 10 is Sehr intensiv
Vorhandene Verspannungen
Schmerzpunkte / empfindliche Stellen
Ziel der Behandlung
*
Please Select
Entspannung
Schmerzlinderung
Mobilität verbessern
Stressabbau
Regeneration
Andere
Bisherige Erfahrungen mit Massage sowie auszulosende Körperbereiche
Terminorganisation und Einverständnis
Bevorzugte Wochentage für Termine
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Bevorzugte Uhrzeit für Termine
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Hinweise zu Mobilität oder besonderen Zugangsanforderungen
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