Integritätserklärungsformular
Bitte füllen Sie diese Erklärung vollständig und wahrheitsgemäß aus. Das Formular dient zur Bestätigung von Integrität, Unabhängigkeit und möglicher Interessenkonflikte im beruflichen oder organisatorischen Umfeld.
Persönliche Angaben
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Organisation oder Abteilung
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Berufsbezeichnung oder Funktion
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Dienstliche E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Erklärung zur Integrität
Ich bestätige, dass ich die Erklärung verstanden habe
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Ja
Ich erkläre, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind
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Ja
Nein
Mir sind keine Interessenkonflikte bekannt
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Ja
Nein
Es wurden keine unzulässigen Geschenke, Vorteile oder Nebenabsprachen angeboten oder angenommen
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Ja
Nein
Ich verpflichte mich, relevante Änderungen der Umstände unverzüglich zu melden
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Ja
Nein
Angaben zu möglichen Interessenkonflikten
Besteht ein tatsächlicher, potenzieller oder wahrgenommener Interessenkonflikt?
*
Nein
Ja
Bitte beschreiben Sie die Beziehung oder Verbindung
Bitte nennen Sie die betroffenen Personen, Organisationen und die Art des Interessenkonflikts
Bestätigung und Einreichung
Ich reiche diese Erklärung freiwillig ein und bin mit der Verarbeitung meiner Angaben für diesen Zweck einverstanden.
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Ja, ich bestätige
Datum der Erklärung
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Unterschrift / Name in Druckbuchstaben
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