Zahnaufhellung Einwilligungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular zur Vorbereitung und Dokumentation Ihrer Zahnaufhellung vollständig auf Deutsch aus.
Persönliche Angaben
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Telefonnummer
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
example@example.com
Bevorzugte Kontaktzeit
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Angaben zur Zahnaufhellung
Gewünschtes Behandlungsdatum oder bevorzugter Zeitraum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Wurde bereits eine Zahnaufhellung durchgeführt?
*
Ja
Nein
Weiß nicht
Aktuelle Beschwerden im Mund- oder Zahnbereich
Keine
Zahnschmerzen
Empfindliche Zähne
Zahnfleischreizungen
Entzündungen
Sonstiges
Zahnersatz oder sichtbare Füllungen im Vordergrund
Ja
Nein
Teilweise
Weiß nicht
Besondere Empfindlichkeiten oder Hinweise
Gesundheitsbezogene Hinweise im zulässigen Rahmen
Bekannte Zahn- oder Zahnfleischprobleme
Karies
Zahnfleischentzündung
Freiliegende Zahnhälse
Zahnfleischrückgang
Andere
Erhöhte Empfindlichkeit
Nein
Leicht
Mäßig
Stark
Andere
Laufende zahnärztliche Behandlung
Nein
Ja
Andere
Unverträglichkeiten gegenüber Behandlungsprodukten
Keine bekannt
Peroxidhaltige Produkte
Aromastoffe
Klebstoffe/Materialien
Andere
Wünschen Sie vor der Behandlung Rücksprache mit der Praxis?
Ja
Nein
Bei Bedarf
Andere
Aufklärung und Einwilligung
Bestätigung der Aufklärung erhalten und verstanden
*
Ja, ich bestätige
Nein
Mögliche Behandlungsfolgen zur Kenntnis genommen
*
Ja, ich bestätige
Nein
Freiwillige Zustimmung zur Zahnaufhellung
*
Ja, ich stimme zu
Nein
Besondere Wünsche oder Bemerkungen
Angaben nach bestem Wissen richtig
*
Ja, ich bestätige
Nein
Formular absenden
Should be Empty: