• Zahnaufhellung Einwilligungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular zur Vorbereitung und Dokumentation Ihrer Zahnaufhellung vollständig auf Deutsch aus.

  • Persönliche Angaben

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bevorzugte Kontaktzeit

  • Angaben zur Zahnaufhellung

  • Gewünschtes Behandlungsdatum oder bevorzugter Zeitraum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Wurde bereits eine Zahnaufhellung durchgeführt?*
  • Aktuelle Beschwerden im Mund- oder Zahnbereich
  • Zahnersatz oder sichtbare Füllungen im Vordergrund

  • Gesundheitsbezogene Hinweise im zulässigen Rahmen

  • Bekannte Zahn- oder Zahnfleischprobleme
  • Erhöhte Empfindlichkeit
  • Laufende zahnärztliche Behandlung
  • Unverträglichkeiten gegenüber Behandlungsprodukten
  • Wünschen Sie vor der Behandlung Rücksprache mit der Praxis?

  • Aufklärung und Einwilligung

  • Bestätigung der Aufklärung erhalten und verstanden*
  • Mögliche Behandlungsfolgen zur Kenntnis genommen*
  • Freiwillige Zustimmung zur Zahnaufhellung*
  • Angaben nach bestem Wissen richtig*
  • Should be Empty:
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