• Kieferorthopädisches Einwilligungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular zur kieferorthopädischen Behandlung vollständig aus und bestätigen Sie Ihre Angaben und Einwilligungen auf Deutsch.

  • Patienten- und Kontaktdaten

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bevorzugte Kontaktart*

  • Behandlungsangaben und medizinische Angaben

  • Wurden bereits kieferorthopädische Behandlungen durchgeführt?*
  • Relevante Vorerkrankungen
  • Liegen Röntgenaufnahmen oder Vorbefunde vor?

  • Einwilligung zur Behandlung und Informationsbestätigung

  • Ich willige in den beschriebenen Behandlungsumfang ein.*
  • Ich habe den Nutzen und die möglichen Risiken der Behandlung verstanden.*
  • Ich bin mit den notwendigen Kontrollterminen einverstanden.*
  • Ich bin über den Umgang mit Behandlungsunterbrechungen informiert und einverstanden.
  • Ich wurde über meine Mitwirkungspflichten und die Pflegehinweise aufgeklärt.*
  • Meine Fragen wurden beantwortet, und ich habe die Informationen verstanden.*

  • Organisatorische Angaben und Abschluss

  • Bevorzugte Erreichbarkeit für Rückfragen*
  • Einverständnis zur Kontaktaufnahme*
  • Ort und Datum der Unterzeichnung*
     - -
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