Schadensregulierungsvereinbarungsformular für den öffentlichen Gutachter
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus, damit Ihr Schaden und die gewünschte Unterstützung zur Schadensregulierung bearbeitet werden können.
Mandanten- und Schadensangaben
Vollständiger Name des Mandanten
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Straße und Hausnummer
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Postleitzahl
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Ort
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Bundesland oder Region
Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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example@example.com
Art des Schadens
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Please Select
Unfall
Wasserschaden
Brandschaden
Sturmschaden
Einbruchschaden
Haftpflichtschaden
Sonstiges
Datum des Schadenseintritts
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-
Month
-
Day
Year
Date
Ort des Schadens
*
Kurze Schadensbeschreibung
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Gewünschte bevorzugte Kontaktzeit
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Versicherungs- und Vertragsangaben
Name der Versicherung
*
Versicherungsnummer (falls vorhanden)
Versicherungsart
*
Please Select
Haftpflicht
Hausrat
Gebäude
Kfz
Rechtsschutz
Unfall
Sonstige
Zuständiger Ansprechpartner bei der Versicherung (falls bekannt)
First Name
Middle Name
Last Name
Bisherige Schadensmeldung
*
Ja
Nein
Datum der Schadensmeldung
-
Month
-
Day
Year
Date
Gewünschter Leistungsumfang
*
Schadensermittlung
Regulierung gegenüber der Versicherung
Korrespondenz mit der Versicherung
Dokumentenprüfung
Vor-Ort-Termin
Sonstige
Vollmacht zur Kommunikation mit der Versicherung
*
Ja
Nein
Gewünschter Vertragsbeginn
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Unterlagen und Nachweise
Fotos vom Schaden
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Schreiben der Versicherung
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Eigene Notizen zum Schaden
Kostenvoranschläge
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Rechnungen
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Vorhandene Unterlagen
Kommunikation und Bevollmächtigung
Bevorzugter Kommunikationskanal
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Please Select
E-Mail
Telefon
Post
Erlaubnis zur Kontaktaufnahme
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Ja, ich stimme der Kontaktaufnahme zu
Nein
Erlaubnis zur Vertretung gegenüber der Versicherung
*
Ja, ich erteile die Vertretungsvollmacht
Nein
Erlaubnis zur Weitergabe der Unterlagen an die zuständige Stelle
*
Ja, ich erteile die Erlaubnis
Nein
Gewünschte Rückrufzeiten
Vormittags
Nachmittags
Abends
Nur werktags
Nur nach Terminvereinbarung
Besondere Hinweise oder Einschränkungen
Bevorzugte Kontaktperson
Abschluss und Bestätigung
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
*
Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig sind.
Bestätigung der Lesbarkeit und Verständlichkeit
*
Ich bestätige, dass ich die Informationen gelesen, verstanden und für lesbar erachtet habe.
Gewünschte Art der Rückmeldung
*
E-Mail
Telefon
Post
Keine Rückmeldung erforderlich
Datum der Ausfüllung
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Month
-
Day
Year
Date
Zusätzliche Angaben
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