Sprühbräunungs-Einwilligungsformular
Bitte füllen Sie die Angaben zu Hautzustand, Verträglichkeit und Einverständnis sorgfältig aus, bevor die Behandlung durchgeführt wird.
Allgemeine Angaben
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Haut- und Gesundheitsangaben
Derzeitiger Hautzustand
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Unauffällig
Trocken
Empfindlich
Gerötet/Reizbar
Sonstiges
Sichtbare Reizungen oder offene Stellen
*
Nein
Ja
Kürzliches Peeling oder intensive Hautbehandlungen
Chemisches Peeling
Mikrodermabrasion
Laserbehandlung
Intensives Peeling zu Hause
Keine davon
Sonstiges
Bekannte Allergien oder Empfindlichkeiten
Düfte/Parfüm
Sprühprodukte
Hautpflegeprodukte
Farbstoffe
Keine bekannt
Sonstiges
Kürzliche Nutzung von Selbstbräuner oder ähnlichen Produkten
Nein
Ja, innerhalb der letzten 7 Tage
Ja, vor mehr als 7 Tagen
Unsicher
Einverständnis und Bestätigung
Ich habe die Behandlungs- und Pflegehinweise gelesen und akzeptiert
*
Ja
Ich bin damit einverstanden, die Sprühbräunungsbehandlung durchführen zu lassen und verstehe, dass das Ergebnis je nach Hauttyp und Vorbereitung variieren kann
*
Ja
Datum der Bestätigung
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Unterschrift
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