• Dermalfiller-Patientenaufnahmeformular

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  • Behandlungswunsch und medizinische Angaben

  • Gewünschte Behandlungszone(n)*
  • Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
  • Bestehende Hauterkrankungen
  • Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?*

  • Terminvorbereitung und Einverständnis

  • Gewünschter Terminzeitraum*
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  • Bestätigung der Angaben*
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