Einverständnisformular zur Einschläferung eines Tieres
Bitte tragen Sie die Angaben zum Tier, zur medizinischen Situation und zu Ihren Wünschen für Durchführung und Nachsorge vollständig ein.
Angaben zur Tierhalterin oder zum Tierhalter
Vollständiger Name
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Bevorzugte Kontaktaufnahme
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Telefon
E-Mail
Beides
Angaben zum Tier
Name des Tieres
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Tierart
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Hund
Katze
Kaninchen
Meerschweinchen
Vogel
Reptil
Pferd
Anderes
Rasse
Geschlecht
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Männlich
Weiblich
Unbekannt
Alter oder Geburtsdatum
Fellfarbe oder äußere Merkmale
Weitere Kennzeichen
Medizinische Angaben und Begründung
Kurze Beschreibung des Gesundheitszustands
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Dauer der Beschwerden
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Please Select
Seit weniger als 1 Woche
1–4 Wochen
1–3 Monate
Länger als 3 Monate
Nicht bekannt
Bisherige Behandlungen oder Maßnahmen
Schmerzmittel
Antibiotika
Infusionen
Operation
Physiotherapie
Pflege zu Hause
Tierärztliche Kontrolle
Keine
Sonstiges
Einschätzung der Lebensqualität
*
Sehr eingeschränkt, dringender Handlungsbedarf
Deutlich eingeschränkt
Mäßig eingeschränkt
Kaum eingeschränkt
Unklar
Ergänzende medizinische Hinweise
Einverständnis und Durchführung
Ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung der Einschläferung
*
Ja, ich stimme der Durchführung zu
Gewünschter Ort der Durchführung
*
In der Tierarztpraxis
Zu Hause
Anderer Ort
Gewünschte Anwesenheit während der Durchführung
*
Ja, ich möchte anwesend sein
Nein, ich möchte nicht anwesend sein
Ich entscheide mich kurzfristig
Wunsch nach ruhiger Begleitung oder Abschied
Ja, bitte ruhige Begleitung ermöglichen
Nein, kein besonderer Wunsch
Anders
Bestätigung, dass die Informationen verstanden wurden
*
Ich habe die Informationen verstanden
Nachsorge und Übergabe
Umgang mit dem Tierkörper
*
Rückgabe an die Tierhalterin / den Tierhalter
Übergabe an die Praxis / Klinik zur weiteren Organisation
Einäscherung
Bestattung
Andere Nachsorgeoption
Gewünschte Rückgabe oder Übergabe
*
Persönliche Abholung
Übergabe an beauftragte Person
Versand / Zustellung nach Absprache
Keine Rückgabe gewünscht
Wunsch nach Einäscherung oder anderer Nachsorgeoption
Einzeleinäscherung
Gemeinschaftseinäscherung
Andere Nachsorgeoption
Benachrichtigung nach der Durchführung
*
Telefonisch
Per E-Mail
Per Nachricht
Keine Benachrichtigung gewünscht
Besondere Wünsche oder Anweisungen
Bestätigung und Unterschrift
Ort
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Datum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Name der unterzeichnenden Person
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Vorname
Nachname
Unterschrift
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