Unfalluntersuchungs-Checkliste
Vorlage zur strukturierten Erfassung, Analyse und Nachverfolgung von Vorfällen in deutscher Sprache.
Vorfallsangaben
Datum des Vorfalls
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Uhrzeit des Vorfalls
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Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
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Art des Vorfalls
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Please Select
Sturz
Zusammenstoß
Beinaheunfall
Verletzung
Sachschaden
Brand
Austritt
Sonstiges
Betroffene Abteilung oder Bereich
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Please Select
Produktion
Lager
Verwaltung
Instandhaltung
Logistik
Qualitätssicherung
Sonstiges
Kurze Beschreibung des Vorfalls
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Beteiligte und Zeugen
Name der meldenden Person
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Funktion oder Rolle
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Please Select
Mitarbeitende*r
Vorgesetzte*r
Sicherheitsbeauftragte*r
Zeuge/Zeugin
Externe*r Beteiligte*r
Andere
Name betroffener Personen
Anzahl der Zeugen
Kontakthinweis für Rückfragen
Kurze Angaben zu Zeugenbeobachtungen
Ursachen, Folgen und Maßnahmen
Vermutete Ursache
*
Unmittelbare Auswirkungen oder Schäden
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Verletzte Personen
*
Ja
Nein
Sofortmaßnahmen
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Erforderliche weitere Maßnahmen
Verantwortliche Stelle oder zuständige Person
Status der Bearbeitung
*
Please Select
Offen
In Bearbeitung
Abgeschlossen
Eskalation erforderlich
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