• Patch-Test-Formular

    Formular zur Erfassung der Angaben für einen Epikutantest bzw. Allergietest der Haut. Bitte alle Angaben vollständig und auf Deutsch ausfüllen.

  • Allgemeine Angaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Geschlecht
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bevorzugter Kontaktweg

  • Beschwerde und Anlass

  • Seit wann bestehen die Beschwerden?*
     - -
  • Tritt die Beschwerde wiederholt auf?*
  • Vermutete Auslöser

  • Medizinische Vorgeschichte

  • Bekannte Allergien?*
  • Bestehen oder bestanden Hauterkrankungen?*
  • Besteht eine Atopie-Vorgeschichte?
  • Gab es frühere Reaktionen auf Pflaster, Metalle, Kosmetika oder Desinfektionsmittel?*

  • Expositions- und Produktangaben

  • Welche Stoffe oder Materialien kommen als Auslöser infrage?*
  • Welche Produktarten wurden zuletzt regelmäßig verwendet?
  • In welchen Arbeitsbereichen oder Tätigkeiten besteht eine mögliche Exposition?
  • Welche Hobbys oder Umgebungen könnten relevant sein?

  • Testvorbereitung und Hinweise

  • Können Sie bestimmte Produkte vor dem Termin vermeiden?*
  • Welche Hautzustände liegen im vorgesehenen Testbereich vor?*
  • Welche zeitlichen Einschränkungen oder Reisepläne sollten wir berücksichtigen?
  • Welche Hinweise können Sie vor dem Test einhalten?*

  • Termin und Einwilligung

  • Bevorzugtes Datum
     - -
  • Bevorzugtes Zeitfenster
  • Bevorzugter Kontaktweg für die Terminbestätigung*
  • Button-Beschriftung
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