Fahrzeugkonformitäts-Verzichtserklärung
Dieses Formular dient der Erfassung und Bearbeitung von Angaben zu einem Fahrzeug im Zusammenhang mit einer Konformitätsprüfung und einer Verzichtserklärung. Bitte füllen Sie alle erforderlichen Felder vollständig auf Deutsch aus.
Antragstellende Person und Fahrzeug
Vorname
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Nachname
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Art des Fahrzeugs
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Please Select
Pkw
Transporter
Motorrad
Lkw
Wohnmobil
Anhänger
Sonstiges
Fahrzeugmarke
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Fahrzeugmodell
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Baujahr
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Amtliches Kennzeichen
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Fahrgestellnummer
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Compliance- und Verzichtsangaben
Grund für die Konformitätsprüfung
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Unfall
Technische Abweichung
Optische Abweichung
Wartung/Inspektion
Behördliche Anforderung
Kundenmeldung
Sonstiges
Beschreibung des Fahrzeugs oder der betroffenen Abweichung
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Datum des Vorfalls oder der Feststellung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Ort des Vorfalls
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Gewünschte Maßnahme
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Please Select
Prüfung
Reparatur
Nachbesserung
Freigabe zur Bearbeitung
Dokumentation ohne Maßnahme
Sonstiges
Bestätigung des Verzichts beziehungsweise der Freigabe zur Bearbeitung
*
Verzicht auf weitere Beanstandung zur Bearbeitung dokumentiert
Freigabe zur Prüfung oder Bearbeitung erteilt
Keine sofortige Bearbeitung gewünscht
Sonstiges
Darf das Fahrzeug derzeit genutzt werden?
*
Ja
Nein
Nur eingeschränkt
Unklar
Zusätzliche Hinweise
Einwilligungen und Abschluss
Bestätigung der Richtigkeit aller Angaben
*
Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig sind.
Einwilligung zur Verarbeitung der eingereichten Daten für den Bearbeitungszweck
*
Ich willige in die Verarbeitung der eingereichten Daten für den Bearbeitungszweck ein.
Gewünschte Rückmeldung
*
E-Mail
Telefon
Bevorzugte Kontaktzeit
Unterschrift / digitale Unterschriftsbestätigung
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Datum der Bestätigung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
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