Medikamentenbewertungsformular
Bitte bewerten Sie das Medikament anhand von Wirkung, Verträglichkeit und Anwendung. Das Formular ist vollständig auf Deutsch und dient der strukturierten Rückmeldung.
Allgemeine Angaben zur Bewertung
Name des Medikaments
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Darreichungsform
*
Please Select
Tablette
Kapsel
Saft/Sirup
Tropfen
Salbe/Creme
Spray
Injektion
Sonstiges
Wirkstärke
Anwendungsgebiet
*
Please Select
Schmerzen
Erkältung/Grippe
Allergie
Magen/Darm
Haut
Herz/Kreislauf
Nerven/Psyche
Sonstiges
Dauer der Anwendung
Please Select
Weniger als 1 Woche
1–2 Wochen
2–4 Wochen
1–3 Monate
Länger als 3 Monate
Grund der Bewertung
*
Wirksamkeit
Verträglichkeit
Einfache Anwendung
Preis-Leistungs-Verhältnis
Weiterempfehlung
Sonstiges
Allgemeine Zufriedenheit
*
1
2
3
4
5
Wirkung und Verträglichkeit
Wahrgenommene Wirksamkeit
*
Sehr gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Sehr gering, 10 is Sehr stark
Wirkungseintritt
*
Please Select
Innerhalb von 30 Minuten
1–2 Stunden
2–4 Stunden
Mehr als 4 Stunden
Kein spürbarer Wirkungseintritt
Weiß nicht
Wirkungsdauer
*
Please Select
Weniger als 2 Stunden
2–4 Stunden
4–8 Stunden
Länger als 8 Stunden
Ganzer Tag
Weiß nicht
Nebenwirkungen
Keine Nebenwirkungen
Müdigkeit
Übelkeit
Kopfschmerzen
Schwindel
Magenbeschwerden
Andere
Stärke der Nebenwirkungen
Sehr leicht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Sehr leicht, 10 is Sehr stark
Offene Hinweise oder Beobachtungen
Anwendung und Weiterempfehlung
Wie einfach war die Anwendung des Medikaments?
*
Sehr schwierig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr einfach
10
1 is Sehr schwierig, 10 is Sehr einfach
Wie verständlich war die Einnahmeanleitung?
*
Sehr unverständlich
Eher unverständlich
Teils/teils
Eher verständlich
Sehr verständlich
Kam es vor, dass Einnahmen vergessen wurden?
*
Nie
Selten
Manchmal
Oft
Sehr oft
Wie stark beeinflusste das Medikament Ihren Alltag?
*
Gar nicht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Gar nicht, 10 is Sehr stark
Welche Verbesserungsvorschläge oder Hinweise haben Sie zur Anwendung und Weiterempfehlung?
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