Heizungs-, Lüftungs- und Klimatechnik-Abgleichsformular
Dokumentieren Sie den Abgleich einer Heizungs-, Lüftungs- und Klimatechnik-Anlage mit technischen Messwerten, Abweichungen, Maßnahmen und Abschlussfreigabe.
Anlagendaten
Bezeichnung der Anlage
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Art der Anlage
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Please Select
Heizung
Lüftung
Klima
Kälte
RLT-Anlage
Sonstiges
Objektname
*
Standort im Gebäude
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Raum- oder Bereichsbezeichnung
Datum der Prüfung
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Name der prüfenden Person
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First Name
Last Name
Name der verantwortlichen Kontaktperson
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First Name
Last Name
Arbeitsauftrag oder Vorgangsnummer
Bemerkung zur Anlage
Abgleich- und Messwerte
Soll-Luftmenge (m³/h)
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Ist-Luftmenge (m³/h)
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Soll-Temperatur (°C)
*
Ist-Temperatur (°C)
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Druckdifferenz (Pa)
Volumenstrom (m³/h)
*
Gemessene Abweichung (%)
Messpunkt oder Messstelle
*
Zustand der Regelung
*
Please Select
einwandfrei
teilweise abweichend
störungsbedingt
nicht geprüft
Other
Werte innerhalb der Toleranz?
*
Ja
Nein
Abweichungen und Maßnahmen
Art der Abweichung
*
Please Select
Hydraulischer Abgleich unzureichend
Luftmengenabweichung
Temperaturdifferenz außerhalb Soll
Ventil-/Klappenstellung fehlerhaft
Regelungsparameter abweichend
Messwert unplausibel
Sonstiges
Betroffene Bauteile oder Raumzone
*
Ursachenbeschreibung
Empfohlene Maßnahme
*
Durchgeführte Maßnahme
Nachkontrollbedarf
*
Ja
Nein
Priorität der Korrektur
*
Niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Niedrig, 10 is Sehr hoch
Technische Hinweise
Erneute Prüfung erforderlich
*
Ja
Nein
Abschluss und Freigabe
Prüfstatus
*
Please Select
Abgeschlossen
Teilweise abgeschlossen
Zur Nacharbeit
Offen
Ergebnisbewertung
*
Bestanden
Bestanden mit Hinweisen
Nicht bestanden
Freigabevermerk
Bestätigung der prüfenden Person
*
Datum der Freigabe
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Hinweis zur weiteren Bearbeitung
Bericht vollständig
*
Ja, vollständig
Nein, Ergänzungen erforderlich
Bericht absenden
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