Hypnotherapie-Kundeninformationsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit Ihre Sitzung passend vorbereitet werden kann. Alle Angaben werden auf Deutsch erfasst.
Kundendaten und Erreichbarkeit
Vollständiger Name
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Zweiter Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
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Bevorzugte Kontaktart
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E-Mail
Telefon
WhatsApp
SMS
Andere
Alter
Geburtsjahr
Wohnort oder Postleitzahl
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Zusätzliche Hinweise zur Erreichbarkeit
Anliegen und Sitzungswünsche
Hauptanliegen für die Hypnotherapie
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Gewünschte Ziele
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Bisherige Erfahrungen mit Hypnose oder ähnlichen Verfahren
Bevorzugte Sitzungssprache
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Please Select
Deutsch
Englisch
Beides
Andere
Bevorzugtes Sitzungsformat
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Vor Ort
Aus der Ferne
Beides
Noch unentschieden
Bevorzugte Terminzeiten
Vormittags
Nachmittags
Abends
Wochenende
Andere
Besondere Wünsche oder Erwartungen
Gesundheits- und Hintergrundangaben
Wie würden Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand einschätzen?
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Please Select
Sehr gut
Gut
Mittel
Eher belastet
Andere
Welche aktuellen Belastungen treffen derzeit auf Sie zu?
Beruflicher Stress
Familiäre Belastungen
Finanzielle Sorgen
Beziehungsstress
Trauer
Körperliche Erschöpfung
Andere
Wie würden Sie Ihr Schlafverhalten derzeit beschreiben?
Please Select
Ausgeglichen
Leichte Einschlafprobleme
Durchschlafprobleme
Unruhiger Schlaf
Stark gestört
Andere
Wie hoch erleben Sie Ihr Stressniveau aktuell?
Niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Niedrig, 10 is Sehr hoch
Welche Medikamente oder unterstützenden Mittel nehmen Sie derzeit allgemein ein?
Gibt es bekannte Besonderheiten, Einschränkungen oder frühere therapeutische Begleitung, die für die Sitzung wichtig sind?
Weitere wichtige Hinweise
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