Hospizpflege-Checkliste
Checkliste zur Erfassung von Pflege-, Betreuungs- und Organisationspunkten im Hospizalltag für den deutschsprachigen Raum.
Allgemeine Angaben
Art des Einsatzes oder Anlasses
*
Please Select
Erstbesuch
Folgebesuch
Aufnahmegespräch
Akutfall
Regelmäßige Kontrolle
Sonstiges
Datum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit oder Zeitraum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort oder Einrichtung
*
Name der anfragenden oder ausfüllenden Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Funktion oder Rolle
*
Please Select
Pflegefachkraft
Ärztin/Arzt
Angehörige*r
Betreuungsperson
Sozialdienst
Ehrenamtliche*r
Sonstiges
Kontaktwunsch
Please Select
Rückruf
E-Mail
Persönlich vor Ort
Kein Kontaktwunsch
Sonstiges
Pflege- und Betreuungsbedarf
Schmerzbeobachtung
*
Kein Schmerz
Leichte Schmerzen
Mäßige Schmerzen
Starke Schmerzen
Sehr starke Schmerzen
Nicht beurteilbar
Mobilität
*
Selbstständig
Mit Hilfe
Rollstuhl
Bettlägerig
Transferhilfe erforderlich
Andere
Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme
*
Normale Kost
Weiche Kost
Passierte Kost
Sondenernährung
Trinkhilfe erforderlich
Erhöhter Flüssigkeitsbedarf
Andere
Körperpflege
Selbstständig
Teilweise Unterstützung
Vollständige Unterstützung
Mundpflege erforderlich
Intimpflege erforderlich
Andere
Lagerung
Selbstständig
Regelmäßige Umlagerung erforderlich
Druckentlastung erforderlich
Spezialkissen/Matratze
Andere
Ausscheidung
Kontinent
Inkontinent
Toilettenhilfe erforderlich
Einlagen
Katheter
Stomaversorgung
Andere
Ruhe und Schlaf
Unauffällig
Einschlafprobleme
Durchschlafstörungen
Erhöhter Ruhebedarf
Nächtliche Betreuung erforderlich
Andere
Orientierung und Kommunikation
Voll orientiert
Zeitlich desorientiert
Örtlich desorientiert
Personell desorientiert
Sprachbarrieren
Hörhilfe erforderlich
Sehhilfe erforderlich
Andere
Psychische oder seelische Unterstützung
Gesprächsbedarf
Angehörigenkontakt wichtig
Seelsorge gewünscht
Beruhigende Begleitung
Krisenintervention möglich
Andere
Besondere Hinweise oder Veränderungen
Medizinische und organisatorische Maßnahmen
Dringlichkeit
*
Sofort
Heute
In den nächsten 3 Tagen
Im Laufe der Woche
Nicht dringend
Notwendige Maßnahmen
*
Hausbesuch
Ärztliche Rücksprache
Pflegeberatung
Seelsorge
Soziale Unterstützung
Hilfsmittelbedarf
Lieferbedarf
Terminabstimmung
Andere
Gewünschter Zeitpunkt
Please Select
Heute
Morgen
Diese Woche
Nächste Woche
Später
Termin nach Absprache
Gewünschtes Datum und Uhrzeit
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Hausbesuch erforderlich
Ja
Nein
Noch unklar
Ärztliche Rücksprache erforderlich
Ja
Nein
Noch unklar
Pflegeberatung gewünscht
Ja
Nein
Noch unklar
Seelsorge oder soziale Unterstützung gewünscht
Ja
Nein
Noch unklar
Weitere organisatorische Angaben
Angehörige und Begleitung
Vorhandene Kontaktpersonen
Ehepartner*in
Kind(er)
Eltern
Geschwister
Freund*in
Nachbar*in
Betreuungsperson
Andere
Gewünschte Einbindung der Angehörigen
*
Keine Einbindung
Bei Bedarf informieren
Regelmäßig einbeziehen
Aktiv in Entscheidungen einbeziehen
Andere
Bevorzugte Gesprächsform
*
Telefonisch
Persönlich vor Ort
Videogespräch
Schriftlich
Andere
Rückrufwunsch
Ja
Nein
Bei Bedarf
Besondere Wünsche zur Begleitung, Abschiedssituation oder Kommunikation
Abschluss und Rückmeldung
Abschließende Bewertung
*
Erledigt
Teilweise erledigt
Offen
Offene Punkte
Rückmeldung an das Team
Absenden
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