• Einwilligungsformular zur Wurzelkanalbehandlung

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um Ihre Angaben zur geplanten Wurzelkanalbehandlung, Ihre gesundheitlichen Hinweise und Ihre Einwilligung zu übermitteln.

  • Patientenangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Geschlecht*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Behandlungsangaben und Anamnese

  • Aktuelle Beschwerden*
  • Bisherige Behandlung am betroffenen Zahn*
  • Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
  • Bestehende Vorerkrankungen

  • Einwilligung und Aufklärung

  • Die Behandlung wurde mir erklärt*
  • Ich habe den Ablauf und mögliche Risiken verstanden*
  • Ich willige in eine örtliche Betäubung ein, falls erforderlich*
  • Ich willige in notwendige Röntgenaufnahmen ein, falls im Behandlungsablauf erforderlich*
  • Ich bin mit einer Weiterbehandlung bei unvorhersehbaren Befunden einverstanden*
  • Ich konnte Fragen stellen und erhielt ausreichende Antworten*
  • Ich willige in die Durchführung der Wurzelkanalbehandlung ein*

  • Organisation und Abschluss

  • Gewünschter Behandlungstermin
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