• Patienten-Fotofreigabeformular

    Ein vollständig auf Deutsch lokalisiertes Formular zur Einwilligung in die Nutzung von Patientenfotos für Praxis- und Kommunikationszwecke.
  • Patientenangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Einwilligung und Bildnutzung

  • Sind Sie die Patientin / der Patient?*
  • Einwilligung zur Fotografie und Bildnutzung*
  • Zulässige Verwendungszwecke*
  • Gilt die Einwilligung für*
  • Bildmaterial und Freigabeumfang

  • Geplante Veröffentlichungswege*
  • Unterschrift und Bestätigung

  • Datum*
     - -
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