• Audiologie-Patientenaufnahmeformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular zur Vorbereitung Ihrer audiologischen Aufnahme und Terminbearbeitung vollständig aus.

  • Patientenangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Termin- und Praxisangaben

  • Datum des Termins*
     - -
  • Terminart*

  • Hörbezogene Beschwerden und Anamnese

  • Grund des Besuchs*
  • Beginn der Beschwerden
     - -
  • Bisherige ärztliche oder audiologische Untersuchungen

  • Vorerkrankungen und Begleitfaktoren

  • Frühere Ohrenerkrankungen bekannt?*
  • Operationen im Hörbereich oder am Ohr durchgeführt?*
  • Welche der folgenden Begleitfaktoren treffen aktuell oder wiederkehrend zu?*

  • Hilfsmittel und Versorgung

  • Werden bereits Hörgeräte verwendet?*
  • Welche Hilfsmittel oder Hörhilfen werden genutzt?

  • Einwilligungen und Hinweise

  • Kontakt für Rückfragen
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