Biopsychosozialer Anamnesefragebogen
Dieser Fragebogen dient der ganzheitlichen Erfassung Ihrer biologischen, psychischen und sozialen Lebenssituation. Bitte beantworten Sie die Fragen so vollständig und ehrlich wie möglich. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
Allgemeine Angaben
Wie alt sind Sie?
*
Wie würden Sie Ihr aktuelles Geschlecht beschreiben?
*
Weiblich
Männlich
Divers
Möchte ich nicht angeben
Wie schätzen Sie Ihren aktuellen allgemeinen Gesundheitszustand ein?
*
Sehr gut
Gut
Mittelmäßig
Eher schlecht
Schlecht
Leiden Sie aktuell an chronischen Erkrankungen oder gesundheitlichen Einschränkungen?
Keine
Körperliche Erkrankungen
Psychische Erkrankungen
Sonstige Einschränkungen
Wie würden Sie Ihre aktuelle Stimmung beschreiben?
Sehr gut
Gut
Ausgeglichen
Unruhig/angespannt
Niedergeschlagen
Möchte ich nicht angeben
Wie hoch ist Ihr aktuelles Stresslevel?
Sehr niedrig
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Sehr niedrig, 10 is Sehr hoch
Wie würden Sie Ihre Schlafqualität in den letzten Wochen einschätzen?
Sehr gut
Gut
Mittelmäßig
Schlecht
Wie ist Ihre aktuelle familiäre und soziale Situation?
Wie ist Ihre aktuelle berufliche oder schulische Situation?
Haben Sie aktuell Beschwerden oder Anliegen, die Sie besonders belasten?
Welche Ressourcen oder Unterstützung stehen Ihnen aktuell zur Verfügung?
Gibt es weitere Informationen, die Sie für die Einschätzung mitteilen möchten?
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